脊髓锐器伤诊断与治疗特点

1 ．材料和方法 1992 年 7 月至 2004 年 7 月间我院收治脊髓损伤 2383 例中 42 例脊髓锐器伤进行分析。

1.1 一 般临床资料 本组病例共 42 例，男性 38 例（占 90.5% ），女性 4 例（占 9.5% ）。年龄范围 7 ～ 47 岁，平均 23.6 岁。随访时间 2 个月 ~2.5 年，平均 86 天。损伤器具类型：刀刺伤 36 例，占 85.7% 。脊髓损伤部位与损伤平面：颈髓 6 例，占 14.3% ；胸髓 33 例，占 78.6% ；圆锥损伤 3 例，占 7.1% 。脊髓损伤性质：完全性损伤 12 例，占 28.6% ；不完全性损伤 30 例占 71.4% 。不完全损伤中典型 Brown — Sequard 综合征 14 例，占 46.7% ；不典型 Brown — Sequard 综合症 6 例，占 20.0% ；非 Brown — Sequard 综合症 10 例，占 33.3% 。

1.2 影像学资料 本组 MRI 显示：（ 1 ）脊髓锐器伤及的部位： 15 例均可见锐器伤及组织的入路，且入路与脊髓损伤部位在同一条线上或接近同一条线上呈气体线状影像。入路信号为：由外向内的皮肤 -- 棘突短Ｔ 1 、长Ｔ 2 出血信号或略长Ｔ 1 、长Ｔ 2 损伤信号 , 由椎管外 -- 椎管内的细线状Ｔ 1 、Ｔ 2 低信号 , 上下缘为Ｔ 1 、Ｔ 2 高信号的利器轨迹或金属伪迹 影。（ 2 ）脊髓损伤早期髓内、外影像特点： a. 髓内损伤： 脊髓形态欠规则或肿胀，脊髓内可见略长Ｔ 1 或等长Ｔ 1 、长Ｔ 2 脊髓损伤信号及明显长Ｔ 2 信号的脊髓水肿。 b. 髓外损伤： 6 例椎管内可见细线状短Ｔ 1 、长Ｔ 2 出血信号，其中 2 例在硬膜下， 4 例在硬膜外； 3 例椎体骨折碎片压迫脊髓。 （ 3 ）锐器伤及脊髓 3~6 个月时的 MRI 表现气体线状影像消失，部分病例入路影像隐约可见，脊髓水肿或出血影像消失代替为脊髓内局限的斑点、斑片状变性影像。其中蛛网膜下腔结构、信号欠规则 6 例， 1 例在脊髓损伤的部位有涉及 3 个节段的脊髓和蛛网膜下腔结构、信号不规则，有全脊髓以中央管扩张为主的脊髓空洞形成。

1.3 治疗方法 急性期病例，软组织创口一般行清创缝合， 18 例在急性期接受了椎管探查、血肿清除、异物取出等手术。急性期使用激素、抗生素、脱水以及营养神经的药物（以 GM-1 为主），同时辅以高压氧治疗。恢复期的病人，主要予以 PT 训练、 OT 训练、 水疗、理疗等康复治疗。

1.4 临床资料评定标准 （ 1 ）脊髓损伤程度的评定标准：采用美国脊柱损伤协会 ASIA2000 年评定标准；（ 2 ）日常生活能力评定：采用 Barthel ADL 指数评定。

3.讨论

以往脊髓损伤分类中很少涉及脊髓锐器伤，近年来发生率呈上升趋势。脊髓锐器伤是临床中遇到一种新的脊髓损伤类型，发生率尚没有权威的统计数据。作者统计，脊髓锐器伤常发生在青壮年，脊髓锐器伤约占脊髓损伤病例总数的 1.68% 。

3.1 损伤病理解剖、症状学与恢复特点分析 大约 80% 的脊髓利器伤发生在胸髓。与其他类型脊髓损伤相比，不完全性脊髓损伤的比例较多，一般认为与损伤机制有关。脊柱棘突位于中线向后，横突向侧方突出使得尖锐的器具在进入黄韧带以前不能横过中线而在多数情况下伤及半侧脊髓。锐器达脊髓前部时已经越过脊髓中线而伤及对侧结构。被刺伤时患者成屈曲位。锐器在瞬间由棘突间或椎板间插入，造成硬膜囊破损、脊髓损伤、脊髓出血，血肿严重时进一步压迫脊髓，导致脊髓完全横断或不完全性半侧损伤。临床上脊髓的锐器伤症状学半数表现为 Brown — Sequard 综合症。

脊髓锐器伤多半是非横贯性损伤，血供影响较小，伤口整齐，继发性损害程度轻，瘫痪症状多可归于原发损伤，瘫痪恢复与否常取决于脊髓能否修复再生。

3.2 影像学检查特点 X 光或 CT 检查目的是确认锐器尖端折断是否残留体内。 MRI 可清晰地显示脊髓损伤位置、髓内外出血征象、金属伪迹、所累及的脊髓和硬膜蛛网膜的是否有疝形成等，能明确诊断脊髓锐器伤的所涉及脊髓节段、范围、程度等，为评价、治疗及预后提供影像学依据，是一种很有价值诊断方法。 Kulkarni 将脊髓出血定为Ⅰ型，是损伤最严重、预后最差；脊髓水肿定为Ⅱ型，预后最佳；脊髓挫伤定为Ⅲ型 , 其功能恢复取决于出血量，若出血量小则功能恢复良好，反之则差。

3.3 治疗 选择 处理原则是变开放性损伤为闭合性损伤。多数脊髓锐器伤未损伤脊柱稳定性，不需脊柱内固定。异物残留是手术绝对指征，如无锐器物残留应依脊髓损伤程度、截瘫轻重、有无血肿及间盘突出、骨块、黄韧带等占据椎管情况决定手术方式。硬膜破损有脑脊液漏，应及时硬膜缝合。实验证明甲强龙对脊髓损伤早期有保护脊髓防止继发性损害作用，为脊髓功能恢复创造有利条件。在脊髓锐器伤的病例是否应用甲强龙疗法，尚值得探讨。功能恢复过程中康复训练是重要的，通过康复训练可以显著提高患者的日常生活活动（ ADL ）能力，并缩短脊髓锐器伤的治疗过程，或通过增强康复训练量缩短功能障碍时间。